Фамилия, имя, отчество ребенка после усыновления (удочерения).
Пол.
Дата рождения после усыновления (удочерения).
Дата усыновления (удочерения).
Фамилия, имя, отчество ребенка до усыновления (удочерения).
Дата рождения до усыновления (удочерения).
Фамилия, имя, отчество усыновителей, их возраст
Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон
Место работы усыновителей, адрес, телефон
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
Дата проведения обследования.
Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось.
Дата следующего обследования.
1. Обеспечение потребностей ребенка
Характеристика основных потребностей, и как они удовлетворяются на момент проверки; указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования.
Здоровье: физическое развитие — рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.
Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательного учреждения, дополнительное образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает ребенок).
Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту.
Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.
Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы.
2.Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка
Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка — в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предо-
ставление медицинской помощи.
Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу
и т. п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах.
Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал
эмоциональное тепло.
3. Факторы семьи и окружение
Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей — кто живет в доме, и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка.
Социальные связи семьи: отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями.
Жилье: жилищно- бытовые условия проживания семьи; общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное); дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни; наличие у ребенка отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.
Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе, и как это влияет на ребенка.
105
V. АКТЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕШЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
37. Отчет о результатах обследования условий жизни и воспитания усыновленного (удочеренного) ребенка (с. 1)

Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви,
мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ.
Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных учреждений, учреждений культуры, лечебно-профилактических
учреждений и т. п.
Выводы.
Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам — потребности ребенка, способность усыновителей обеспе-
чивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям.
Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку, и кто ее предоставит.
Оценка успешности усыновления:.
Фамилия и должность лица, проводившего обследование.
Подпись
М. П.
Примечания.
1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.

Ребенок .
фамилия, имя, отчество полностью
Пол ребенка.
Дата рождения.
Дата передачи под опеку.
Опекун.
фамилия, имя, отчество полностью, возраст
Адрес проживания опекуна, телефон.
Адрес проживания ребенка, телефон.
заполняется, если ребенок временно находится в учреждении
или под попечительством и проживает отдельно
Место работы опекуна, адрес, телефон.
Обследование проводил.
фамилия, имя, отчество , должность лица, проводившего обследование
Дата проведения обследования « » 20 г.
Предыдущее обследование проведено.
дата, кем проводилось
Следующее обследование назначено на.
дата, кому поручено провести
1. Способность опекуна обеспечивать потребности ребенка
Характеристика способности семьи опекуна обеспечить потребности ребенка на момент проверки, указать, что было
сделано / не сделано из намеченного в ходе предыдущего обследования, изменения и их влияние на ребенка; возникшие
проблемы, меры, принятые опекуном самостоятельно.
Жилищно-бытовые условия проживания: санитарно-гигиеническое состояние помещения (хорошее / удовлетворительное /
неудовлетворительное); наличие у ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий.
Состав семьи: кто проживает в доме, изменения в составе семьи, кто работает, режим работы, изменения с прошлой проверки.
Доход: достаточен или нет, наличие у ребенка всего необходимого (одежда, обувь, мягкий инвентарь, игрушки, школьно-
письменные принадлежности, возможность оплаты кружков, развлечений).
Обеспечение безопасности ребенка: доступ к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т. п.
Социальные связи семьи опекуна и ребенка: с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками, сверстниками,
педагогами и воспитателями.
2. Развитие ребенка и обеспечение его потребностей
Характеристика развития ребенка и эффективность обеспечения его потребностей на момент проверки; указать, что было
сделано / не сделано из намеченного в ходе предыдущего обследования, влияние на ребенка произошедших изменений;
возникшие проблемы, меры, принятые опекуном самостоятельно.
Здоровье, развитие, гигиена ребенка: физическое развитие — соответствие роста, веса возрастной норме. Прохождение
ежегодного медицинского осмотра, прививки. Режим дня и питания.
Образование: тип образовательного учреждения, форма обучения; успехи, проблемы, их соответствие возрасту.
Дополнительное образование и развитие способностей ребенка: доступ ребенка к общению со сверстниками, кружкам,
спорту, развлечениям.
Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена.
Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать личные, социальные и бытовые проблемы.
109
V. АКТЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕШЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
38. Отчет о результатах обследования условий жизни и воспитания ребенка, находящегося под опекой (попечительством) (с. 1)

Выводы.
Сформулировать, что требуется обеспечить и что для этого требуется сделать / изменить опекуну. Нужна ли
дополнительная помощь семье и ребенку, и кто ее обеспечит. Необходимость подключения третьих служб.
Общая оценка успешности осуществления опеки
Должность лица, проводившего обследование.
Подпись
М. П.
Примерная форма
к п. 1ст. 121 СКРФ